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# 核心导读
2022年，西班牙巴塞罗那Vall d’Hebron University Hospital团队在International Angiology发表了一项关于大口径大隐静脉CHIVA治疗的回顾性观察研究。
研究纳入2010年1月至2019年12月间接受治疗的111例大隐静脉（GSV）直径≥9 mm的慢性静脉疾病患者，采用一种针对大口径GSV调整后的CHIVA分期策略，观察一期治疗后的GSV管径变化、临床改善、后续二期治疗需求及相关并发症。
这组患者中，79.3%为Type III shunt（下文简称Shunt III），20.7%为Type I+II shunt。因此，这项研究不仅提供了大口径GSV的临床资料，也构成了一组以大口径Shunt III为主体的CHIVA治疗观察。
与经典CHIVA分期顺序不同的设计 Shunt III在CHIVA中常涉及分期治疗。原文指出，对于大口径GSV，一期与二期同期完成时并发症风险更高，因此本研究采用了一种改良的两阶段策略，其直接目标是降低治疗后症状性浅静脉血栓的发生率。
论文作者在讨论部分特别指出，经典的Shunt III两阶段策略通常首先处理功能不全的隐静脉属支；而本研究改变了这一顺序——一期首先中断主要反流逸出点，本组患者的主要反流逸出点均为功能不全的隐股交界，随后再根据一期后的临床改善及超声随访结果决定是否进入第二阶段。
一期治疗的目标，是通过中断主要反流来源降低GSV内的压力和血流负荷，使静脉管径下降；如果一期后仍未获得足够临床改善，再进一步处理功能不全的N3/N4属支。二期并不是预先设定的必然步骤。研究在术后6个月和12个月重新评估治疗需求，只有对仍有持续症状或临床改善不足、并且GSV已缩小至适合进一步处理的患者，才实施第二阶段治疗。
因此，这种分期改变的不仅是手术先后顺序，也改变了治疗决策的时间逻辑：先完成关键的血流动力学调整，再根据调整后的状态决定下一步。 一期治疗后， 大隐静脉平均缩小约3 mm 111例患者全部接受一期治疗。中断主要反流逸出点后，GSV平均直径由术前的10.2±1.1 mm下降至7.1±1.5 mm，平均减少3±1.6 mm，差异具有统计学意义（P<0.001）。同时，基线GSV直径越大，术后缩小幅度越明显。
研究还观察到，GSV管径变化主要发生于术后前6个月，此后逐渐趋于稳定。作者据此认为，6个月左右是判断血流动力学状态是否趋于稳定、并决定是否需要实施第二阶段的重要时间节点。
这一结果也使”大口径”具有了更动态的意义。
静脉直径并不是一个脱离血流动力学条件而独立存在的固定解剖指标。它同时受到静脉内压力、血流负荷以及引流条件的影响。当主要异常血流来源被纠正以后，保留下来的大隐静脉可以随着血流动力学环境的改变而明显回缩。
在这一队列中，这种变化并不只是影像学上的管径改变，还进一步影响了后续治疗路径。 77.5%的患者没有进入第二阶段 111例患者中，最终仅25例（22.5%）接受了第二阶段治疗；另外86例，即77.5%的患者，在一期中断隐股交界后已经获得足够的临床改善，因此没有进一步手术。
一期治疗后，CEAP临床分级也显著改善（P<0.001）。
因此，一期治疗同时改变了GSV管径、患者临床状态以及后续治疗需求。术前基于原始血流动力学状态可能考虑进一步处理的N3/N4属支，在主要异常负荷被纠正之后，并不一定仍然具有同样的处理必要性。
这也是分期策略在这项研究中非常重要的一点：第二阶段不是一期之后的规定动作，而是一期治疗结果所触发的再次决策。
对于77.5%的患者而言，一期后的临床改善已经足够，治疗因此停在了第一阶段。 对大口径Shunt III的启发 研究中88/111例患者属于Shunt III，占79.3%。这一构成使本研究对于大口径Shunt III具有尤其直接的参考价值。
经典Shunt III分期具有成熟的血流动力学逻辑，而这项研究提供了另一种分期顺序：在GSV明显扩张这一特定条件下，先中断主要N1→N2异常连接，之后观察N2及其相关N3网络在新的压力和引流状态下如何变化，再决定N2→N3是否仍然需要进一步处理。
研究结果并不能推导出所有Shunt III都应该改变经典顺序，但它显示，在大口径这一特定条件下，治疗顺序本身可以成为个体化血流动力学策略的一部分。
主要异常压力来源首先得到控制以后，GSV管径、浅表网络负荷、临床表现以及患者的后续治疗需求都可能随之改变。术前看到的血流动力学构型是治疗设计的起点，但一期治疗以后形成的新状态，同样可以成为下一步方案设计的依据。
对于大口径Shunt III，这就形成了一种动态的临床路径：先纠正关键异常血流，再观察静脉系统如何重新建立平衡，最后决定是否仍需进一步干预。
大口径是策略参数， 而不是简单的治疗界线 作者选择GSV直径≥9 mm的患者作为研究对象，并不是把9 mm定义为CHIVA是否可以实施或GSV是否能够保留的界线，而是因为大口径本身与治疗后较高的症状性浅静脉血栓发生率有关。
论文引用的既往研究显示，当GSV直径>8.5 mm时，治疗后出现症状性浅静脉血栓（SVT）的相对风险约为直径≤8.5 mm者的3.1倍。
症状性SVT并非CHIVA所独有。原文同时指出，在大口径GSV患者中，硬化治疗、射频以及腔内激光治疗后同样可能发生症状性SVT。但不同治疗方式下，这种SVT形成的机制并不完全相同。 Faccini、Ermini和Franceschi在对CHIVA治疗特点及结果的综述中，对CHIVA术后GSV SVT作了专门讨论。他们指出，CHIVA并不以损伤或闭合大隐静脉为治疗目标，因此操作过程并不会损伤全段血管内膜；术后出现的GSV血栓性静脉炎与血流动力学改变后原有离心血流暂时消失、局部形成低流状态有关，不同于泡沫硬化或腔内消融通过静脉壁/内皮损伤及主动闭塞靶静脉所产生的血栓形成背景。
随着新的有效再进入点（re-entry point）建立，GSV血流是可以重新恢复的，这一再通和恢复通常发生于术后数月内。因此，在CHIVA的血流动力学语境下，这类事件不能简单等同于其他术式中的靶静脉永久闭塞，更不能简单地理解为治疗失败。
这一区别也与本研究的分期设计形成了自然联系。对于本就存在较高SVT发生率的大口径GSV，作者首先中断主要反流来源，使GSV内的压力和流量下降。经过一期以后，GSV平均直径由10.2 mm下降至约7.1 mm；只有临床改善仍然不足的患者，才在新的血流条件下接受二期N3/N4处理。
本研究中共有16例患者发生SVT，总体发生率为14.4%（16/111）；其中12例有症状，症状性SVT发生率为10.8%（12/111）。发生SVT者术前GSV平均直径也相对更大。
因此，这项分期设计并不是在应对一种CHIVA特有的”危险”，而是希望通过调整治疗顺序，使血流动力学改变更加平稳，进一步降低治疗后症状性SVT的发生率，同时尽可能保留完整的静脉引流网络。
换句话说，作者并不是因为”大口径不能保留”而分期，而恰恰是在继续保留GSV的前提下，对治疗过程进行优化。
从这个角度看，大口径更适合作为一个策略参数：它可以影响风险评估，指导个体化治疗方案的设计、随访节点以及后续干预方式。
Less Is More： 分期策略背后的临床意义 CHIVA是一种有很强的个体化方案设计的治疗理念，它强调的是在了解venous-venous shunt特征的基础上，遵循尽可能保留浅静脉引流网络和功能的原则，结合患者个体情况和医疗诉求，设计个体化治疗策略。本研究中的策略是建立在一个动态的临床路径上：先完成关键的血流动力学纠正，再根据一期之后真实发生的临床和超声变化，决定后续治疗是否仍然必要。
研究中接近80%的患者最终没有进入第二阶段。这意味着在这种分期策略下，一期后大部分患者的GSV直径已经明显回缩，最重要的是临床状态获得充分改善，原本可能进一步处理的N3/N4网络因此不再需要接受干预。
从临床路径看，这意味着部分患者可以避免第二次操作及其相关治疗负担；从静脉保留的角度看，也意味着只有在仍存在明确治疗必要性的情况下，才进一步处理浅表静脉网络，从而为保留仍然具有有效引流价值的静脉留下更多空间。
这种分期模式也进一步拓展了CHIVA”个体化”的含义。个体化不仅指根据不同患者的shunt构型制定不同方案，也包括同一位患者的治疗方案可以随着治疗后血流动力学状态的变化而继续调整。一期方案来源于术前的血流动力学判断；是否进入二期，则来源于一期以后新的临床和血流动力学状态。
特别是在大口径Shunt III中，本研究提供了一种具有现实意义的策略思路：经典原则仍然构成治疗设计的基础，但在特定血流动力学条件下，具体的分期顺序和后续干预范围可以进一步个体化。其最终目标并不是完成一个术前预设的全部治疗步骤，而是通过必要的干预纠正主要异常压力和分流，在获得足够临床和血流动力学改善之后，再决定是否还需要继续。
因此，这项研究带给临床的价值，并不只是一个”GSV平均缩小3 mm”的结果，也不仅仅是一个”大口径GSV可以怎样处理”的技术问题。它更进一步提示：治疗顺序本身，可以成为血流动力学策略的一部分；治疗后的反应，也应成为下一步决策的一部分。
在保证临床效果的前提下，通过更有针对性的分期减少不再必要的追加干预，改善患者整个治疗和恢复过程，同时尽可能保留具有价值的静脉及其引流网络——这可能是这项研究对于临床实践更值得关注的意义。
Less Is More，在这里不是减少必要治疗，而是让每一步干预都有明确的血流动力学必要性，并在治疗已经足够时，知道何时停止。
研究局限 这是一项单中心、回顾性观察研究，没有同期对照组。作者同时指出，病例选择、部分病例资料缺失以及样本量均可能影响研究结果，并认为仍需要更大样本的前瞻性研究进一步验证该策略在大口径GSV患者中的应用。
因此，目前的数据不能证明所有大口径GSV或所有Shunt III都应采用相同的分期顺序，也不能据此证明这一策略优于其他CHIVA路径或其他静脉治疗方法。
但作为一项以大口径Shunt III为主体的临床研究，它提供了一个值得进一步验证的方向：在CHIVA成熟的血流动力学原则之下，治疗顺序、治疗时机和最终干预范围仍然存在进一步个体化和优化的空间。
对于临床医生而言，这项研究最终留下的并不是一条”≥9 mm应该如何治疗”的固定规则，而是一种更具CHIVA特征的决策方式：先纠正关键的血流动力学异常，观察静脉系统如何重新建立平衡，再决定还需要做什么——以及是否已经不需要再做什么。 参考来源 Tenezaca-Sari X, García-Reyes M, Escribano-Ferrer JM, Marrero C, Bellmunt-Montoya S. The CHIVA strategy applied to large-diameter saphenous veins. Int Angiol. 2022;41(4):332-337. DOI: 10.23736/S0392-9590.22.04831-3 Faccini FP, Ermini S, Franceschi C. CHIVA to treat saphenous vein insufficiency in chronic venous disease: characteristics and results. J Vasc Bras. 2019;18:e20180099. 关于作者 本研究由西班牙巴塞罗那Vall d’Hebron大学医院血管与腔内血管外科完成，第一作者为Xavier Tenezaca-Sari，发表于《International Angiology》。 说明 本文基于公开发表的文献整理，用于专业信息交流与内容研究，不构成具体诊疗建议。
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