杜昕医生
张强医生集团主诊医生
北京思俊诊所负责人
血管外科博士，思俊国际静脉病学院导师，中国老年保健协会静脉病专委会秘书长，国际静脉病论坛秘书长，亚洲CHIVA共识专家组成员。
发表SCI等学术论文数篇，同时为国际权威教科书卢瑟福血管外科学编译委员，参与腔内血管外科学、黄志强外科学、老年心血管病学等多部著作的编写工作，多次受邀在国内、国际学术会议大会发言。
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专业擅长：下肢静脉曲张、下肢静脉血栓、下肢静脉溃疡、毛细血管扩张症
下肢静脉曲张是伴随人类千年的一类良性、慢性疾病，也是我们人类解放双手直立行走后的一类特有疾病，它的关键发病原因是下肢静脉内的单向阀门结构静脉瓣膜出现功能不全，关键致病原理是下肢浅静脉异常增高的静脉内压及相应异常的跨壁压力。
静脉曲张的传统（破坏性）治疗理论
人们在古埃及、古希腊时期就认识到这种蚯蚓腿可以导致腿部皮肤溃烂，就开始和静脉曲张做对抗。
那时人们就在采用切除局部静脉、局部静脉放血的方式来干预。后来随着人类文明的进步，逐渐发展出了更有效的系统性手术治疗方式，如：隐静脉高位结扎、剥脱、分段切除术、隐静脉热能闭合术（射频消融、激光、微波等）、隐静脉化学能闭合术（如硬化剂、生物胶等）。
这些方式的指导理念都是通过各种手段破坏静脉压力增高、发生曲张的浅静脉部分，来达到降低区域异常静脉高压的目的，从而实现疾病的治疗结果。
最早的记载出现在公元前1550年左右的古埃及《埃伯斯纸草文献》中。这份文献描述了静脉曲张为肿胀、扭曲的血管，可能导致致命出血。
在雅典卫城底部发现了一块许愿石板，这块石板属于大约公元前340年，是目前已知最早描绘静脉曲张的图像之一。
图像展示了一位名为Lysimachides的希腊官员向阿密诺斯（Amynos）献上一条患有静脉曲张的假腿，期待这位与治愈疾病相关的英雄能够给予被这种疾病困扰的人们以帮助。
在古希腊时期，希波克拉底被誉为“医学之父”，他认识到了静脉曲张与腿部溃疡之间的联系。他建议采用保守治疗方法，如静脉穿刺和加压绷带，而不是手术，因为手术可能带来风险，当时的手术治疗创伤大，外科条件也不成熟，在那时，进行外科手术的死亡率非常高。
罗马时期，罗马医生奥卢斯·科尔内利乌斯·塞尔苏斯(Aulus Cornelius Celsus)是最早描述静脉曲张手术的人之一，他建议使用钩子将受影响的静脉移除。然而，这种手术非常痛苦，罗马将军盖乌斯·马略（Caius Marius）在接受一条腿的手术后，由于疼痛剧烈，并且认为付出的代价与获益不成比例，因此拒绝对另一条腿进行治疗。Galenum使用钩子进行了多次超短静脉剥离术。
对静脉曲张手术的巨大推动力来自拜占庭的Oribasius of Pergamum（公元325-405年），他在其书中专门用三章来介绍静脉曲张的治疗，并用一种特殊的钩子，称为cirsulce，进行手术。
进一步的重要贡献来自埃伊纳的Paulus（七世纪），他描述了静脉曲张的主要解剖结构，并确认了大隐静脉是静脉曲张的源头。他通过纵向切口隔离大腿处的静脉曲张，然后在两端进行结扎。
大约在16世纪初，1485年，达·芬奇（Leonardo da Vinci）完成了自己的人体心血管解剖绘本，这个绘本首次揭示了人体的静脉动脉系统，尤其是下肢浅静脉系统的解剖形态，对于人们更客观科学的认识下肢静脉曲张提供了理论基础。
文艺复兴时期，法国解剖学家兼外科医生安布鲁瓦兹·帕雷（1510-1590）延续了中世纪法国外科医生盖伊·德·绍利亚克（1298-1368）推荐的烧灼静脉法来治疗溃疡和静脉曲张。
几年后，Amboise Paré（1545）最终放弃了外部烧灼术，重新引入了结扎术：“……切口应放置在膝盖上方一些，通常在此处发现静脉曲张的形成……结扎是为了切断通道，并形成一道屏障，阻止血液和体液流向静脉曲张并充满溃疡……”
类似的技术也被Sir Benjamin Collins Brodie（1816）使用：“……在静脉曲张部位的皮肤切开后，用弯刀将静脉曲张部位切断，并加压以防止出血……”。
Lorenz Heister（1718）在静脉曲张的远端放置了一根蜡线，并进行经皮结扎。取出静脉曲张后，通常会流出八到十盎司的血块。随后伤口会被绷带包扎并压紧。这项技术在一个世纪后被Alfred Armand Louis Marie Velpeau（1826）重新提出：“……通过皮肤插入一根针，针通过静脉下方，并与其成直角。然后将缝线绕针的两端缠绕，以压迫静脉，使其闭塞……”
William Harvey（1578-1657）在1628年出版的《心血运动》中首次正确描述了静脉循环的生理学。
现代静脉曲张手术始于1806年，当时Tommaso Rima提出了一种通过结扎大隐静脉上段进行血流动力学治疗的方法。
1890年，Friedrich Trendelenburg再次提出了这一手术方法：“……隐静脉返流必须是控制远端静脉曲张的第一步……”该手术包括在大隐静脉-股静脉交界下方进行双重结扎，通过一个3厘米的切口完成。他自豪地说他可以“……如此快地完成手术，以至于不需要麻醉……”。Trendelenburg明确指出，这项技术仅应应用于压迫测试（由Brodie在1846年描述的）显示隐静脉-股静脉瓣膜不全的肢体。
1896年，墨尔本的Moore对Trendelenburg手术进行了改进，皮肤切口与腹股沟皱襞平行且靠近，几乎与今天的切口位置完全相同。同年，Thelwall Thomas强调了在隐静脉-股静脉交界处结扎并切断所有分支的重要性。
Charles Mayo于1904年引入了使用体外设备的剥离技术。1905年，Keller描述了一种用于摘除大隐静脉的腔内剥离器。他将一根扭曲且坚硬的导丝插入静脉腔内，然后将其引至静脉远端的分离端，并将其末端绑在结扎并分离的静脉曲张末端上。向远端拔出导丝时，静脉的末端向内翻转，静脉被一并拔出。这项技术在1963年由van der Stricht进行了改进。
1907年，Babcock修改了Keller的技术，提出使用橡子形尖端和柔性杆，这比扭曲的导丝更复杂。他的手术避免了静脉在分支连接处撕裂。
1920年，Cole建议将大隐静脉切除范围限制在腹股沟和膝盖之间的区域。1930年，De Takats改进了Schiassi的技术，提出了大隐静脉功能不全的门诊治疗，随后进行硬化疗法。1947年，Myers和Smith进一步改进了腔内柔性剥离器。
20世纪下半叶提出了许多替代剥离的有效技术。首先是Robert Muller（1956年）对古老的钩子切除术进行了如此改进，以至于可以在局部麻醉和小切口下进行整个大隐静脉的手术。Muller的刺击去除技术在1995年由Ricci, Georgiev, 和Goldman进一步改进并在全球推广。
进入20世纪后，静脉外科逐渐发展成熟，新的手术技术和治疗方法不断涌现。Trendelenburg手术和剥脱术等方法逐渐被改进并广泛应用，这一时期为现代静脉外科的各类破坏静脉类手术方法奠定了基础。
在长期采用各类破坏浅静脉的手术方案治疗下肢静脉曲张的期间，医生们也发现了一些困扰。
创伤大：破坏静脉理念指导的静脉曲张各类术式，由于需要破坏隐静脉主干和所有可见的曲张静脉团块，因此损伤是面式的，传统剥脱手术还会面临一定的出血量，在外科中，创伤大同时意味着各类并发症风险比率也会相应升高，如深静脉血栓、神经损伤、切口问题等。
同时，由于创面的存在，在麻醉方式上就会需要半身麻醉、全身麻醉、神经阻滞麻醉等辅助，对于患者来说麻醉风险也是需要独立面对的，尤其是高龄、基础疾病患者群体；热能闭合类治疗，在熟练的中心只需要隐静脉主干段的麻醉肿胀液注射辅助即可。
复发率高：最传统的分段切除静脉时代，即使是多个十多公分的切口去切除皮下的静脉团块，仍然会面临不低的术后复发率，一般在20-30%，有的文献报导甚至高达40-50%。医生们也很困扰，对于再次复发的患者只能反复对症处理，也给患者们带来了心理压力和负担，有的复发患者甚至开始拒绝治疗。
目前关于下肢静脉曲张术后复发的内容，可参考这篇专栏：《静脉曲张为什么会复发？复发了该怎么办？》
静脉引流功能破坏：由于下肢浅静脉引流网络是一种静脉的回流通路，因此浅静脉网络破坏后，会有新生静脉再次出现来承担和代偿引流功能，这也是复发的一部分原因。
下一期我们一起看看《静脉曲张的保留性治疗理论》的诞生：
上世纪70年代起，已经有少数的医生开始考虑能不能把浅静脉保留下来，直到1988年，法国医生Claude Franceschi 正式公布了一套针对下肢静脉曲张的血流动力学认知理论体系，而在这个理论体系的指导下，可以借助外科手段，实现保留下肢静脉网络的同时治疗静脉曲张这个疾病，门诊中、配合点式的局部麻醉就可以完成治疗，极大的颠覆了传统的静脉曲张外科治疗认知……
参考文献：
1. Vein Book: Chapter 1 Historical Introduction. ALBERTO CAGGIATI and CLAUDIO ALLEGRA
2. History of venous surgery. Lyon, France. Phlebolymphology. 2011;18(3):123-129. Michel PERRIN.
3. The Course of Time: Varicose Veins Through the Ages.Daniel Hatch, MD. IVC Vascular & Vein Center
