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# 核心导读
2023年，Massimo Cappelli、Raffaele Molino Lova、Mauro Pinelli与Claude Franceschi在《Veins and Lymphatics》发表了一篇批判性综述，对截至2023年6月Medline及Cochrane Central数据库中有关CHIVA的随机对照试验、系统评价和临床指南进行了梳理。
作者提出了一个值得认真讨论的问题：支撑最新版Cochrane系统评价的五项随机对照试验中，被分配到CHIVA组的419例患者里，有200余例接受的治疗并不符合CHIVA原则。
作者认为，这种治疗实施层面的偏倚，可能影响了相关研究对CHIVA疗效的评价。
需要说明的是，这是该综述作者回到原始RCT、逐项分析治疗过程后提出的观点，并非Cochrane系统评价本身的结论。
但这一质疑指向了循证医学中的一个基础问题：在评价一种治疗是否有效之前，首先需要确认研究中被实施的，是否确实是这种治疗。
为什么作者认为，这些治疗并不是真正的CHIVA？
最新版Cochrane系统评价认为，目前证据尚不足以证明CHIVA优于其他静脉曲张治疗方式，其主要依据来自五项随机对照试验。
Cappelli等作者重新分析了这些研究。他们认为，在419例被分配至CHIVA组的患者中，超过200例实际接受的治疗并未遵循CHIVA的核心原则。
这并不是说Cochrane的数据统计存在错误。作者质疑的是：进入统计分析的“CHIVA组”，其中相当一部分患者接受的，是否真正是按照CHIVA理念实施的治疗。
CHIVA并不是一套固定的手术动作，而是一种基于血流动力学评估制定个体化治疗策略的方法。术前需要识别患者的反流路径和分流类型，再据此决定静脉保留、断流位置及处理顺序。
因此，即使一项治疗在病历或研究分组中被称为“CHIVA”，如果术者没有按照CHIVA原则完成血流动力学分析和策略设计，而是采用固定术式或其他治疗逻辑，其是否能够代表CHIVA本身，就值得进一步讨论。
如果作者的判断成立，那么这些研究留下的问题便不仅是“CHIVA的效果如何”，而是：它们所评价的，究竟是不是CHIVA？
“证据确定性低”，可能不只是统计学问题
相关系统评价通常将现有CHIVA证据的确定性评为较低。传统上，这主要被归因于样本量有限、研究设计差异和设盲困难等因素。
这篇综述提出了另一种可能：如果研究中的治疗实施本身没有准确代表CHIVA，那么影响证据确定性的因素，可能不仅来自样本量和研究设计，也来自更前端的“干预是否被正确实施”。
换句话说，只有先确认研究对象准确，后续的统计比较才有可能回答相应的临床问题。
关于指南，作者提出了哪些不同观点？
目前，美国和欧洲血管外科学会的相关指南均提出，CHIVA应当由熟悉该技术的血管外科医生实施。
对此，综述作者提出了不同看法。他们认为，掌握本专业的不同治疗方式，本就是专科医生的重要职责，因此，以术者不熟悉CHIVA作为限制其应用的理由，仍值得进一步讨论。
作者还从静脉保留的角度提出了一项长期考量：如果因为术者不会实施CHIVA而直接选择破坏性治疗，患者可能永久失去大隐静脉；而对于部分严重外周动脉疾病患者，当血管成形术或支架治疗不可行时，大隐静脉仍可能是腹股沟以下动脉旁路移植的重要自体血管。
需要指出的是，这部分内容属于综述作者团队的观点，并不代表现有指南的官方立场。
这篇综述真正提醒我们的是什么？
这篇综述的价值，或许不只在于支持或反对CHIVA，而在于提醒临床医生和研究者一种阅读循证证据的方法：
当一项研究得出“某种治疗未显示优势”的结论时，需要进一步确认，研究真正评价的是否就是这种治疗本身。
这一点对于CHIVA尤其重要。
CHIVA依赖术前血流动力学评估和个体化策略设计，并不是一项仅凭固定操作步骤就能够被复制的术式。如果治疗没有按照CHIVA原则实施，即使研究分组中仍然写着“CHIVA”，其结果也未必能够直接用于评价CHIVA本身。
因此，Cappelli等作者提出的核心问题，并不是简单否定过去的随机对照试验，而是希望重新审视：
过去多年被反复引用的那些临床研究，评价的究竟是CHIVA，还是以CHIVA之名实施的其他治疗？
这也是所有依赖术者判断、诊断过程和个体化策略的医疗技术，在进行循证评价时都需要面对的问题。
参考来源
Cappelli M, Molino Lova R, Pinelli M, Franceschi C. The troubled course of the CHIVA Cure through clinical studies: a critical review. Veins and Lymphatics. 2023;12(1):11886.
关于作者
本综述由Massimo Cappelli、Raffaele Molino Lova、Mauro Pinelli与Claude Franceschi完成，发表于《Veins and Lymphatics》。
说明
本文基于公开发表的文献整理，用于专业信息交流与内容研究，不构成具体诊疗建议。
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