文章转载于微信公众号【Global CHIVA】
# 核心导读
研究基线：
2018年，Cappelli、Molino-Lova、Giangrandi、Ermini与Gianesini在《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》发表一项比较性观察研究，纳入867条存在大隐静脉反流的下肢。所有患者均接受高位结扎，研究比较的关键差别是：是否同时结扎全部隐股交界属支。中位随访5年，四分位距3至8年。
关键结果： 结扎全部交界属支组的腹股沟复发率为7.4%，保留属支组为1.1%，比值比（OR）7.52（P<0.001）。
临床提示： 两组不仅腹股沟复发率不同，复发形态也不同：结扎全部属支的一组，更常出现残端直接再连接和新出现的盆腔分流通路（newly developed pelvic shunts）。
静脉曲张手术中，“处理得更彻底”很容易被理解为更安全。
既然高位结扎已经在SFJ水平阻断了大隐静脉异常反流，那么把交界附近的属支也一并结扎，看起来似乎可以进一步减少以后腹股沟复发的机会。
这项研究检验的，正是这个直觉。
同一种手术，只改变一个关键技术选择
研究纳入867条存在大隐静脉反流的下肢，临床分级为C2-C5。
所有病例均接受高位结扎。两组主要的技术差异，在于隐股交界属支如何处理：
一组在高位结扎时，将交界处属支全部结扎；
另一组则保留这些属支。
复发通过Duplex超声评估，中位随访5年，四分位距3至8年。
最终观察到：
结扎全部交界属支组：腹股沟复发7.4%；
保留交界属支组：腹股沟复发1.1%。
两组比值比为7.52（P<0.001）。
也就是说，在这项观察研究中，同样接受高位结扎，把交界属支一并结扎的一组，长期观察到的腹股沟复发反而更多。
这里需要强调：
这不是CHIVA与其他术式之间的比较。
它比较的是同一种常规高位结扎手术内部，一处具体技术选择所对应的长期结果。
也正因为如此，这个结果格外值得讨论。
更值得关注的，不只是复发多少，而是怎么复发
如果只看到7.4%和1.1%，这项研究似乎只是又一次复发率比较。
但更有意思的信息藏在复发的形态里。
结扎全部交界属支的一组中：
残端直接再连接为3.7%，保留组为0.2%（P<0.001）；
新出现的盆腔分流通路为3.0%，保留组为0.5%（P<0.001）。
值得注意的是，两组并不是所有形式的复发都呈现相同差异。
真正明显增加的，是与腹股沟区域重新建立血流通路相关的两种形态：
残端重新连接，以及新出现的盆腔分流通路。
这使问题从“复发多不多”进一步变成：
为什么把原有交界属支一并关闭以后，长期反而更容易看到新的连接通路？
一个可能的解释：关闭通路以后，静脉回流如何完成？
研究本身观察到的是一种关联：
结扎全部隐股交界属支，与更高的腹股沟复发，以及更多残端直接再连接和新出现的盆腔分流通路相关。
至于为什么会出现这种现象，则进入了机制解释的层面。
一个符合静脉血流动力学逻辑的理解是：
隐股交界处的属支并不只是潜在的反流通路，它们同时也可能承担正常的静脉引流功能。
如果在SFJ水平阻断异常反流的同时，把交界处原有属支全部关闭，局部静脉网络原本经这些通路完成的回流，也需要通过其他路径重新组织。
因此，残端再连接和新出现的盆腔分流通路更多出现在全部结扎组，与这种血流重新分配的解释是相容的。
但这里的证据边界必须说清楚：
这项研究证明的是两种处理方式与不同腹股沟复发模式之间的关联，并没有直接证明“结扎交界属支导致新的分流形成”这一因果机制。
机制层面的解释仍需要进一步验证。
临床视点：这不是CHIVA与其他术式的比较
这一点尤其重要。
这项研究没有比较CHIVA与剥脱、热消融或其他治疗方式。
它提出的问题非常具体：
当医生已经决定进行高位结扎时，隐股交界处的属支，是不是一定需要全部结扎？
研究结果显示，在这个观察队列中，“处理得更彻底”的一组并没有得到更低的腹股沟复发率。
恰恰相反，保留交界属支的一组观察到的腹股沟复发更少。
所以这项研究真正挑战的是一种非常常见的手术直觉：
更多的解剖学清除，并不一定对应更好的长期结果。
这个结果不需要先接受某一种治疗理论才能理解。
它只是提醒外科医生：
在静脉网络中，一条血管的意义可能不只是“需要被关闭的反流通道”。它也可能正在承担引流。
为什么这项研究与“保留”有关？
这不是一项CHIVA疗效研究。
但它从一个完全不同的方向，触及了保留性血流动力学策略长期关注的问题：
处理异常反流时，是否也需要考虑仍然具有功能的引流通路？
如果只从解剖形态出发，最直观的策略可能是：
看到与病变区域相连的通路，就尽可能把它关闭。
但从血流动力学角度看，问题会多一步：
这条通路除了可能参与异常血流之外，是否也承担着有效引流？关闭以后，原本需要完成的静脉回流又将通过哪里实现？
本研究没有直接回答这个机制问题。
但它提供了一个值得进一步验证的临床观察：
在同样接受高位结扎的前提下，保留隐股交界属支的一组腹股沟复发更少；而全部结扎的一组，更容易出现残端重新连接和新出现的盆腔分流通路。
这与“保留仍具有有效引流功能的静脉通路”这一思路形成了有意思的呼应。
而这种呼应的价值恰恰在于：
研究本身并不是为了证明CHIVA。
证据边界：这仍然不是随机对照试验
这是一项比较性观察研究，而不是随机对照试验。
因此，虽然867条下肢和中位5年的随访提供了很有价值的临床观察，但两组之间仍可能存在没有被完全控制的差异。
7.4%与1.1%的结果能够说明明显关联，却不能单凭这项研究证明：
“结扎交界属支本身导致了更多腹股沟复发。”
这一问题此后仍在继续接受更高层级证据的验证。
后来研究者进一步设计了多中心随机试验，直接比较保留SFJ属支与结扎SFJ属支的不同处理方式。这也说明，关于交界属支保留与长期复发之间的因果关系，目前仍需要随机证据进一步回答。
从“还要切掉什么”，到“还需要留下什么”
静脉手术很容易围绕一个问题展开：
还有什么需要处理？
但这项研究让人看到另一个同样重要的问题：
还有什么值得保留？
中位随访5年，全部结扎交界属支者腹股沟复发7.4%，保留者1.1%。
更值得注意的是，增加的复发主要表现为残端重新连接和新出现的盆腔分流通路。
这些观察不能单独证明静脉网络为什么会这样重新组织。
但至少提示了一件值得认真考虑的事情：
关闭一条静脉通路，并不意味着原本需要完成的静脉回流也随之消失。
真正重要的是，在阻断异常血流负荷的同时，是否仍为血液保留了有效的引流路径。
在一个彼此连接的静脉网络中，治疗需要考虑的不只是如何关闭异常通路，也包括关闭以后，正常回流还能不能有效完成。
这可能正是这项并非研究CHIVA的研究，对血流动力学治疗最有意思的启示。
参考来源
Cappelli M, Molino-Lova R, Giangrandi I, Ermini S, Gianesini S. Ligation of the saphenofemoral junction tributaries as risk factor for groin recurrence. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2018;6(2):224–229. doi:10.1016/j.jvsv.2017.09.005. PMID: 29290602.
关于作者
本研究由Massimo Cappelli、Raffaele Molino-Lova、Ilaria Giangrandi、Stefano Ermini与Sergio Gianesini完成。作者分别来自意大利佛罗伦萨、格拉西纳和费拉拉，其中Sergio Gianesini同时隶属于意大利费拉拉大学形态学、外科与实验医学系，以及美国贝塞斯达制服部队健康科学大学外科系。研究发表于《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》。
说明
本文基于公开发表的文献整理，用于专业信息交流与内容研究，不构成具体诊疗建议。
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