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静脉曲张的诊断与治疗

诊断依据

  • 完整病史:聆听患者所描述的症状,以及个人过往病史、家族史、药物史等。
  • 体格检查:观察血管分布、比对双腿,或视情况进行触诊等检查。
  • 血管超声(非侵入式):针对静脉曲张的主要检查方式,用于评估血液流动和腿部静脉结构,检视曲张实际的严重程度、分布范围与瓣膜功能损坏的精确位置。需要至专业的静脉病中心,或由血管超声医生进行检查。

治疗方法

经过详细的检查后,治疗方案的选择,应根据个人病情、年龄、体况来决定。
主要有「手术治疗」及「保守治疗」两种方式。

手术治疗

通过手术针对关闭不全的瓣膜进行处理,导正血液反流现象,为静脉曲张的主要治疗手段。

传统的大隐静脉高位结扎及剥离抽除术,又称为「静脉主干抽除手术」。需要在全身或半身麻醉下施行。由于手术创伤较大、痛苦多、恢复时间长,并发症风险(如周围神经损伤、引发深静脉血栓等)也相对较高,更可能有伤口愈合不良或感染的情况,因此往往需要卧床住院观察7-10天不等。

此外,剥除血管也会使得术后腿部血肿、疼痛及大片瘀血,使得很多人出院后,还得修养长达半个月至一个月,对工作生活造成影响;最后,腿上还留下了大片不美观的疤痕。

尽管如此,这种“彻底”剥脱的观念一直沿用至今。然而,在付出这些代价之后,抽剥术后的复发率仍高居30-50%不下,令人望之却步。

硬化剂注射是通过把化学药物打到血管里面,破坏血管内皮,封闭血管从而达到治疗静脉曲张的作用。

早在1835年,美国麻省州立医院已经尝试注射疗法,但因为效果不佳没有推广。

50年代,硬化剂「鱼肝油酸钠」的出现,由于无需麻醉,无需开刀,费用低廉,使得硬化治疗又开始得到应用。

70年代,硬化剂疗法在我国基层医院也曾经广泛使用。但此时的硬化剂注射治疗,存在着巨大的风险:

  1. 皮肤坏死:一旦硬化剂注射液外渗,会导致皮肤坏死。
  2. 形成血栓:若硬化剂流入深静脉,会导致血栓形成,甚至导致肺栓塞的严重后果。
  3. 色素沉着:经过硬化剂治疗后,会遗留程度不一的色素沉着,影响美观。
  4. 神经损伤:可能会出现短暂性神经损伤或产生视觉障碍。
  5. 过敏性休克:极少数的人会由于注射硬化剂而引发过敏性休克。

80年代,泡沫技术(microfoam)的应用使得闭塞效果更好,同时减少了硬化剂的浓度和用量,降低过去并发症的发生率。而,硬化剂注射在大隐静脉主干,对于处理静脉曲张的效果差,还容易引发深静脉血栓,风险很高。临床上,硬化剂治疗的复发率也一直居高不下,文献报道两年复发率超过20%,十年复发率高达80%。

皮下刨吸术治疗(TRIVEX)是利用类似“抽脂”的原理,针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的,通过皮下光源照射来定位,然后以刨吸系统来去除曲张静脉。

这项技术只需在小腿上做2个切口,便能解决了大范围小腿曲张静脉的美观问题。张强医生集团的血管外科团队,在2004年便于国内首次开展TRIVEX联合腔内激光手术治疗静脉曲张。

然而,刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理,因此不能作为单独的技术进行实施,还需要其他手段的配合。此外,刨吸术严格意义来讲并不微创。虽然从外观看上去切口少而小,但是皮下的创伤较大,术后淤青多,神经损伤的风险也较大,因此,TRIVEX已逐渐淡出市场。

激光腔内闭合术手术(EVLT)是一种利用特殊波长的激光,通过光纤介入到大隐静脉主干然后进行静脉的热闭合(通过热能作用封闭血管),以达治疗效果。

最早治疗静脉曲张的激光是采用波长810nm,由纽约医生Robert首先提出。后来,Diomed公司推出910nm激光,并命名手术方式为EVLT(endovenous laser treatment)这种技术一定程度避免了大隐静脉抽剥手术所带来皮下大量血肿、隐神经损伤等并发症。然而,文献回顾报道术后的条索状硬结和静脉炎发生比例高达50%。另外,激光对于没有采用保护罩的医生眼睛损伤案例也有报道。

我国2001年最早报导半导体激光治疗的是上海第九人民医院血管外科蒋米尔血管团队。2002年,张强血管团队在国内首先报道钬激光治疗静脉曲张,治疗病例近千。

腔内射频精准闭合术(ClosureFast)由张强医生集团于2015年首次引入大陆,并成功实施了数百例。其操作原理与激光手术相似,但其周围释放能量的方式使得闭合大隐静脉主干的效果显得更为可靠。在超声引导下静脉周围注射特殊的肿胀液,基本解决了术后疼痛、闭合不全等问题。

但是,在临床实际应用中,肿胀液的注射和术中超声的使用对医生的要求较高,需要一定的学习曲线。医生经验不足可能导致手术失败,甚至形成深静脉血栓。另外因肿胀液注射会带来手术过程中的疼痛。

CHIVA手术是所有微创手术中对人体创伤最小的,痛苦也最小,由张强医生于2011年首次引入中国,2017年初张强医生集团宣布用CHIVA全面替代其他手术方法。

CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称,该治疗理念由法国医生F’ranceschi创立,一反过去的破坏性、废弃性手术原理,通过术前对静脉血流动力学的详尽分析,来进行血流导正的一种技术。

CHIVA具有下列优势:

  1. 保留了人体的大隐静脉主干,减少创伤,并可作为未来其他疾病所需的血管移植材料。
  2. 局部麻醉就可以进行,病人术后即可以下地行走,无需住院观察。
  3. 保留了绝大部分静脉,术后几乎无疼痛感,而且避免其他手术可能存在的神经、淋巴回流的损伤问题。

保守治疗

通常用以延缓病情进展,以及舒缓曲张引发的不适症状。

养成运动习惯,或通过经常走动,活动踝关节,在条件允许下间断性抬高下肢。

避免久坐久站、劳累及外伤,休息时要尽量抬高下肢。

通过口服药物(如迈之灵、地奥司明等),作为配合其他治疗手段的一种辅助。减缓腿部因静脉功能障碍而导致的不适,包括腿部的疼痛和沉重感,夜间小腿抽筋,发痒与腿部肿胀等。

从脚踝处朝小腿以递减方式「施压」,来帮助血液自下朝上回流,减少瘀积,对于缓解酸胀不适感受、延缓病程进展有一定帮助。

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