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下肢水肿的诊断思路

下肢水肿,不仅使患者烦恼,而且还会使很多医生困惑。因为引起下肢水肿的病因太多了,而且疾病分布在多个科室,找病因和过程往往令人非常挠头。

实际上,下肢水肿的诊断有思路可循。

水肿的分类

水肿通常分为凹陷性水肿非凹陷性水肿,凹陷性水肿较为多见。如果用手指按压肿胀部位5秒钟后出现皮肤组织凹陷的话,则是凹陷性水肿了。

凹陷性水肿根据严重程序不等,还可以分为四个等级。

下肢水肿的表现形式

出现下肢水肿,首先需要分清是单侧还是双侧,急性还是慢性,这样可以区分出四种情况

急性单侧下肢水肿

此处定义的单侧,其实还包括不对称性的水肿。尤其要注意的是:一旦出现这种情况,首先要警惕深静脉血栓的发生,应该立即就诊排除。

深静脉血栓是一种急性发作的深静脉阻塞性疾病,如果延误诊断和治疗可能引发肺栓塞,甚至有危及生命的危险。它的临床表现常常为:

  • 单侧或者双侧腿部肿胀,单侧多见——此为最有识别性的临床表现;

  • 小腿疼痛、腿部发红;

  • 少数深静脉血栓患者可能只出现腿部肿胀而没有明显的疼痛;

患者应该首先进行D二聚体和深静脉超声的检查,以排除急性深静脉血栓的可能。

如果明确排除了DVT,单侧急性下肢水肿的可能还包括:

1. 腿部肌肉拉伤、撕裂

患者常有相关病史、局部皮肤瘀青,部分患者超声检查可看到肌肉内血肿形成。

2. 淋巴管炎或蜂窝组织炎

患者常有寒战发热表现,老年人多发热不明显。皮肤触痛明显,血常规有细菌感染表现。

3. 浅静脉血栓

常可触及条索状的皮下硬块、皮肿红肿,且明显压痛。超声检查可明确。

5. 膕窝囊肿(Beker’s Cyst

膕窝囊肿是由于膝关节源性液体使滑液囊膨大,或者由于关节腔内的压力增高导致关节囊后突。膕窝囊肿通常没有明显症状,但如果突然破裂会出现腿部剧烈肿痛,跟DVT表现相似。它的特点是膝盖后方位置疼痛、肿块明显,膝关节僵直。膕窝囊肿本身的增大、压迫静脉也可能导致腿部肿胀或继发DVT。

膕窝囊肿/贝克囊肿

4. May-Thurner综合征:

髂静脉受压综合征,女性较为多见。患者表现为左下肢急性或者慢性肿胀,合并或不合并静脉血栓形成。

5. 膝关节病变:

容易与膕窝囊肿和深静脉血栓相混淆。

急性双侧下肢水肿

急性双侧下肢水肿并不常见,最可能的病因包括:

  1. 急性心力衰竭

  2. 药物反应,尤其是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

  3. 急性肾病综合征

  4. 双侧急性深静脉血栓或者下腔静脉血栓

对于发生急性双下肢水肿的患者,需要首先考虑DVT的可能性,并行D二聚体检测和下肢静脉超声排除。同时检查患者的用药史。如果患者有呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、呼吸急促、心动过速、颈静脉怒张情况,应该考虑急性心衰可能。

慢性单侧下肢水肿

1. 慢性静脉瓣膜功能不全:

最常见的原因。表现为下肢静脉曲张,午后或久站久坐后水肿加重,严重的患者会出现腿部皮肤色沉甚至溃疡形成。

2. 下肢深静脉血栓:

急性期过后,通常仍会持续数月至数年的腿部肿胀。

3. May-Thurner综合征:

水肿为左下肢更为多见。

4. 淋巴水肿(也称橡皮腿):

发达国家成年人淋巴水肿的主要原因是肿瘤手术的淋巴结清扫,而在全世界范围内最常见的原因是丝虫病。淋巴水肿表现为皮肤和皮下增厚,早期淋巴水肿呈凹陷性,随着病情加重、皮肤和脂肪组织纤维化,逐渐呈非凹陷性。

淋巴水肿,图片来自Mayo Clinic

5. 盆腔肿瘤:

少数盆腔肿瘤患者起病隐匿,以单侧下肢肿胀为首发症状。如卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌、淋巴瘤、前列腺癌等,通过压迫静脉或淋巴系统而引起水肿。

慢性双侧下肢水肿

下肢静脉疾病是最常见的原因,但需要兼顾到其他病因,包括心衰和肺动脉高压(通常与睡眠呼吸暂停有关)。

慢性双侧下肢水肿常常是多因素的。在一项研究中,初诊为慢性双侧下肢水肿的45位患者中,有32位被初步诊断为慢性静脉疾病,占71%,只有8位被诊断为心力衰竭(18%),但经过进一步评估,明确了引起水肿的原因是心衰15位(33%)和肺动脉高压9位(42%)。【2】

这项结果很有意思,提示静脉外科医生要避免只看到眼前的静脉病症,需要多因素考量,才能进行针对性的治疗。

对于慢性双侧下肢水肿患者的评估流程包括:详细了解既往病史。如果有心衰病史、呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难,需要考虑心衰的病因;如果有白天过度嗜睡、或者在睡眠时发生呼吸中断,则应怀疑存在睡眠呼吸暂停,需要进一步评估。

慢性双侧下肢的不常见因素还包括:

  • 肾脏疾病

  • 肝脏疾病

  • 盆腔肿瘤

  • 缩窄性心包炎

  • 特发性水肿

  • 胫前水肿(甲状腺疾病相关)

  • 营养不良

小结

  • 下肢水肿的病因较多,在老年人和有基础疾病的患者中常常是多因素性的。

  • 急性下肢水肿,无论是单侧和双侧,都需要考虑到急性深静脉血栓的可能性;

  • 慢性血管性疾病的水肿通常表现为单侧下肢、非凹陷性水肿,且睡觉后能明显缓解;

  • 双侧下肢水肿多考虑为全身因素。

参考文献:

1.UpToDate:Clinical manifestations and evaluation of edema in adults

2.Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, et al. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med 1998; 105:192.

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