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杜昕医生
张强医生集团主诊医生
Attending
血管外科博士，北京静脉曲张CHIVA中心主任，擅长下肢静脉曲张CHIVA诊疗。全球CHIVA培训和认证项目国际专家组成员，意大利Cremona静脉病中心访问学者，国家级静脉病专委会秘书长，国际静脉病论坛秘书长。多次受邀在国际、国内学术会议做大会发言，发表SCI等学术论文数篇，国际权威教科书卢瑟福血管外科学中文版编委
出诊地点：北京
专业擅长：下肢静脉曲张、下肢静脉血栓、下肢静脉溃疡、毛细血管扩张症
Patient’s story 患者故事 一位女士因下肢静脉曲张在当地医院就诊，CTV检查提示髂静脉受压，当地医生建议先接受髂静脉支架植入，再考虑静脉曲张的治疗。
但她查询得知对于髂静脉狭窄，支架植入有好处也有风险，听闻张强医生集团静脉曲张CHIVA中心擅长血流动力学评估和保留静脉的CHIVA诊疗，便决定先来北京找我看看门诊，征询第三方建议。 在详细的血流评估中，我发现她的下肢静脉曲张来源于腿窝区的N1-3 EP点，下肢也未表现出静脉高压的典型特征。因为患者本人也很焦虑，为进一步确认，我建议她进行半卧位超声检查以排查可能的血流动力学异常，很高兴北京的超声专家刘勇医生在研习血流动力学后开展了这项检查。检查结果显示并不存在明显的血流障碍，完全无需进行支架植入。 这起病例启发我们必须谨慎审视髂静脉受压的诊断和治疗问题。
我的观点：髂静脉受压的诊断不应仅依赖形态学改变，还需结合血流动力学评估，全面了解功能性影响，在医生这里就需要对假性髂静脉受压、髂静脉受压现象和髂静脉受压综合症作出初步区分判断。这种多维度的评估有助于避免过度治疗，并为患者制定更合理的干预策略。
what is it？ 一起来认识髂静脉受压 一、髂静脉受压与静脉曲张的病理机制
根据研究数据显示，约20-30%的下肢静脉曲张患者可能伴有髂静脉受压，但其中仅有少部分患者表现出深静脉引流功能的障碍，或需要直接一期介入干预。同时，有报道指出，在髂静脉受压患者中，约15-20%会伴发下肢静脉曲张，这种关联性提醒我们在诊治时需综合考量两者的关系，毕竟它们实际上同属下肢静脉引流系统的不同通路段。
1. 静脉曲张的病理生理学 静脉曲张的核心机制在于静脉瓣膜功能不全及静脉壁的结构性改变，导致静脉内压力升高和血液返流。这种慢性静脉功能障碍（CVI）不仅引发浅静脉扩张，还可能伴随水肿、色素沉着和溃疡。
2. 髂静脉受压的功能性影响 髂静脉受压常见的是由右髂总动脉对左髂总静脉的解剖性压迫引起，也有右侧髂静脉受压的报道。这种受压可能导致静脉回流受阻和远端静脉压力升高，从而增加深静脉血栓形成（DVT）的风险，并可能加剧浅静脉的病变，而髂静脉受压最大风险也就在于急性下肢血栓形成。
Diagnosis 诊断 二、诊断：从形态诊断到功能诊断
近年来，随着国内医院大型影像学检查设备的普及，很多医院都可以完成CTV和MRV，这也使得下肢髂静脉受压的形态学诊断率大大上升，但是，作为血管外科医生，我们一定不能忽略的是：对于血管系统，包括动脉和静脉系统，单纯的形态学诊断是不完整的，尤其是下肢静脉系统，一定要考虑到引流功能的诊断，即应该用功能诊断来补充形态诊断，这一点我在应用血流动力学理论来评估下肢静脉系统后更为看中，特别是对于髂静脉受压的评估结合血流动力学评估，明确髂静脉受压的实际功能性影响是关键。
1. 血流动力学评估的重要性 -形态学检查的局限性：CTV和MRV虽能直观显示髂静脉受压，但由于患者往往是仰卧位检查、同时未必能够反映血流引流功能的实际情况，因此一段时间内临床医生才会非常重视侧枝循环的建立与否，因为一定程度上，侧枝循环的建立与否体现出一定程度的功能受损特征。
-动态血流评估：传统的血管超声检查通过对受压髂静脉近心端、远心端的血流流速检测，血流方向判断本身就可以反应髂静脉受压的功能损伤程度，但由于对操作者要求较高，也较容易受到肠气干扰影响，因此在很多医院反而会把CTV和MRV作为髂静脉检查的首选；
CHIVA和血流动力学理论创始人Claude.Franceschi教授就非常推崇对静脉功能的判断，他提出的卧位+半卧位彩色多普勒超声检查可以有效筛掉体位对髂静脉受压程度的形态学影响，可以作为识别假性髂静脉受压的简单易行且无创的检查方式。 同时，静脉内造影测压也是一种可以动态分析髂静脉狭窄对血流的影响的方式，可以通过波形、压力变化评估功能受损程度，可帮助区分单纯解剖性受压与功能性障碍，但这种检查是有创的。
2. 功能性诊断标准 -静脉压力梯度>2 mmHg（也有研究建议>3mmHg）或静脉流速明显减慢提示功能性受压。 -结合临床表现，如单侧下肢水肿、慢性疲劳或反复DVT史，可进一步确立髂静脉功能障碍的诊断。
Strategy 治疗策略 三、治疗策略：以功能为导向
1. 治疗前提：明确有无功能性障碍 只有在功能性障碍明确且对患者生活质量产生显著影响的情况下，才需考虑首先干预髂静脉，否则首先干预风险更小的静脉曲张会有更好的风险获益比，并改善患者生存质量，应以微创类治疗手段为首选，减少身体对创伤的反应程度，CHIVA因为保留静脉，创伤相较于其他术式更小，任何针对静脉曲张的外科治疗后都应该积极鼓励患者在治疗完成后就开始活动，积极预防可能的深静脉血栓概率，对于由于创伤而不能实现早期活动的术式，可以考虑联合应用抗凝药物对抗DVT风险。
2. 髂静脉支架植入的适应症 -明确的功能性受压伴症状显著，如单侧水肿或复发性DVT。 -无明显血流功能障碍的解剖性受压患者应避免过度干预，但应强调对血栓的预防管理以及定期复查。
3. 综合治疗：静脉曲张的管理 – 在髂静脉受压导致的真实的血流动力学问题解决后，再针对浅静脉反流进行个体化治疗，如CHIVA或其他微创方法均可。 – 保守管理（如弹力袜）仍是轻度受压或无功能障碍患者的首选。
Nexus 医患的博弈 四、灰色地带的博弈：医生与患者的决策平衡
近年来，髂静脉治疗的争议在学术领域频繁出现。有些医生主张在影像学提示髂静脉受压后，积极采取支架植入以预防潜在的并发症；另一些医生则强调需严格把握适应症，避免过度治疗。这些争议主要源于以下几点：
1. 功能性与形态性的矛盾 尽管形态学检查（如CTV、MRV）显示髂静脉受压，但部分患者无明显症状，血流动力学亦无显著异常，这使得治疗的必要性存疑。功能性检查如静脉内压力测定可更好地揭示实际病理生理影响，但其应用在临床中仍未普及。
2. 支架植入的长期管理与风险 支架植入虽能快速解除髂静脉狭窄，但可能引发血栓形成、支架移位或内膜增生等并发症。此外，患者需长期抗凝治疗，这对依从性较差的患者是一大挑战。 3. 灰色地带的案例决策逻辑链条
-功能性判断：患者的髂静脉是否为功能性受压？ -髂压程度分析：血流动力学评估是否提示显著障碍？ -与主诉的相关性：患者症状是否可归因于髂静脉受压？ -患者诉求分析：患者对治疗效果的期望和对潜在风险的接受度如何？ -获益风险估算：髂静脉治疗的潜在获益是否大于其风险？是否优先处理静脉曲张能为患者带来更高的生活质量改善？
结合以上逻辑链条，在面临灰色地带时，医生应综合评估症状、功能性检查结果、患者期望与医疗实际，提出个性化决策方案并与患者详细交流。
Summery 总结 髂静脉受压与下肢静脉曲张的共存对诊断和治疗提出了更高的要求。医生需跳脱单一的形态学评估，结合血流动力学评估明确功能性障碍，为患者制定个体化且精确的治疗策略。同时，医患双方需携手在灰色地带中做出明智的决策，更好地服务于这类复杂静脉疾病患者，为他们提供个性化的医疗解决方案,最大限度地平衡获益与风险。
Appendix 附录 2022年欧洲血管外科学会（ESVS）关于髂静脉受压的诊疗建议摘抄 诊断建议： 影像学评估：对于疑似髂静脉受压的患者，推荐首先进行彩色多普勒超声（DUS）作为初筛工具。 若症状显著（如单侧水肿或静脉溃疡），建议进一步采用CT静脉造影（CTV）或磁共振静脉造影（MRV）明确髂静脉狭窄的解剖学特征。 功能性评估：对于影像学提示髂静脉狭窄的患者，推荐静脉内压力测量或血流动力学评估，以明确狭窄是否引发功能性障碍。 综合分析：在诊断时，应结合患者的症状、形态学和功能性评估，避免仅凭单一影像学结果做出诊断。 治疗建议： 保守治疗：无功能性障碍或症状轻微的患者，推荐采用弹力袜、生活方式调整等保守管理。 髂静脉支架植入适应症：对于推荐髂静脉支架植入用于治疗明确功能性受压导致显著症状（如单侧下肢水肿、静脉性跛行）或复发性深静脉血栓（DVT）的患者。 无症状或症状轻微且无显著功能性障碍的患者，不建议常规进行支架植入。 长期管理： 随访：教育患者理解支架植入后的长期管理需求，强调良好的生活方式对于预防复发的重要性。 抗凝治疗：强烈推荐患者在支架植入后接受长期低剂量抗凝治疗，以降低血栓形成风险。 患者教育：对接受髂静脉支架植入的患者，建议术后定期进行影像学随访（如彩超、CTV）以评估支架通畅性和早期并发症风险。 特殊人群处理： 高凝状态者：建议对孕期或计划妊娠的患者进行多学科评估，谨慎平衡髂静脉受压对妊娠结局的潜在影响及治疗风险。 孕期患者：对于存在高凝状态的患者，术后抗凝方案应加强监控，特别是在支架植入后早期阶段。
温馨提示：本文仅用于提供科普和专业信息，不能替代专业医生的诊断与治疗。建议患者根据自身情况咨询专业医生以获得个性化的治疗建议。 如需预约线下张强医生集团静脉曲张CHIVA中心门诊，请通过公众号“张强医疗科技”自助申请。
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