上次讲了慢性静脉疾病压力治疗的适应证和禁忌证，今天介绍一下医用弹力袜——应用最广泛的压力治疗手段。
压力治疗分静态压力治疗和动态压力治疗。所谓的静态压力治疗是指从下肢远端到近端产生恒定的压力梯度（分级加压），分医用弹力袜和弹力绷带两种形式。
绷带加压治疗可以使用有弹性或者无弹性的绷带，也可以两者多层结合次使用。而弹力袜必须是使用有弹性的材料，其弹性变化的尺度取决于使用的材料。
压力治疗的原理是多方面的。在大多数的报告中，压力治疗主要是通过增加深静脉血液流速和静脉血液回流从而来改善静脉血流动力学[16-25]。目前对于治疗静脉高压到底多大压力最为理想是没有定义的。一般认为踝部35-40mmHg压力可以有效改善微循环物质交换，从而预防静脉疾病发生和发展。有研究表明，压力治疗可能改变慢性静脉溃疡中某些促炎性基质金属蛋白酶的表面，从而促进溃疡愈合[26]。
医 用 弹 力 袜
医用弹力袜可以提供由远端到近端递减的梯度压力，踝部压力最高。最近有一种新的治疗方法是在小腿水平增加压力[27-29]，但非标准治疗。医用弹力袜的柔韧性、弹性和可操作性取决于所使用的材料和编织方式。很多弹力袜开始不含乳胶成分，以便那些对乳胶过敏的人群使用。
处 方
- 开具医用弹力袜处方，需要考量患者所患静脉病的症状、体征和其他个体化因素[30]。
- 应该在处方中对弹力袜的压力等级、袜子长度、款式给出细致的指导（参见表1）。
- 要为患者正确量取尺寸，选择合适的尺寸。
- 细致的穿着指导，并鼓励患者加强依从性。
- 测量袜子最好在清晨，下肢水肿最轻的时候进行。
（表格来自UpToDate，点击看大图）
尽管任何一位医生都可以为患者开具医用弹力袜，但是很多医生（这里主要讲家庭医生）不愿意这么做，主要的原因是对弹力袜具体选择和使用并不熟悉或担心过强的压力影响患者下肢血液循环，尤其是对患者外周动脉疾病（PAD）或糖尿病足的患者，这确实是个问题。
此外，在嘱患者穿弹力袜之前，还需要细致地评估患者的皮肤状况（有些患者穿了医用弹力袜以后可能因磨损产生皮肤伤口），评估患者是否能够自行顺利穿着弹力袜或者有人能协助患者穿着（因为一开始穿着弹力袜需要花费很多力气，并且身体要足够灵活才能顺利穿上，如果患者因身体原因无法触及脚部，就不能自行穿着弹力袜）。
因此，II级以上弹力袜处方通常建议由血管外科医生来开具。
压 力
医用弹力袜通常有五个压力等级：
- <20mmHg（I级）
- 20-30mmHg（II级）
- 30-40mmHg（III级）
- 40-50mmHg（IV级）
- >50mmHg（V级）
用于治疗慢性静脉疾病压力等级至少要20-30mmHg，30-40mmHg通常适用于更为严重的静脉疾病。IV级和V级的高强度弹力袜主要适用于淋巴水肿或者烧伤瘢痕的治疗。
长 度
医用弹力袜有多种长度类型，包括膝下型、大腿型、单侧连裤型、标准连裤型、孕妇连裤型。
膝下型
可以满足大部分患者的需求，并且使用者的耐受性普遍较好。要注意的一点是，不要把袜子上缘拉到膕窝位置，否则会使局部过紧、刺激皮肤、导致不适感加重。
大腿型
偶尔在静脉手术后使用，也可以在长时间旅行时使用。穿着时要注意要把它尽量往上提，避免膝关节位置折叠，否则不适感的增加会导致使用者依从性下降[16]。大腿型常见的问题是容易卷边，尽管设计者已经在上缘增加硅胶自粘带，这个问题还是依然频繁发生。（且很多人对硅胶自粘带过敏，引起皮肤瘙痒和皮疹，无法继续穿着）。
定制产品
可以为特殊人群定制弹力袜产品，比如露趾或带有拉链的弹力袜。露趾弹力袜较为舒适，对患有脚部疾病如拇囊炎、类风湿关节炎、糖尿病的使用者耐受性较好。
有的患者无力穿着弹力袜或者无法穿上弹力袜，可以使用带拉链的弹力袜或者使用魔术贴固定带的绑腿弹力袜，但这些产品往往价格偏贵。有些协助穿戴的装置或者给予技巧上的指导，可以帮助患者更容易穿着弹力袜。或者可以采用压力较轻的袜子（<20mmHg），总之，即使压力不够也比不穿要强。
溃疡患者穿弹力袜
如果存在溃疡，可以在溃疡外覆盖敷料后再穿弹力袜，但这并不容易并可能产生疼痛[34]。
医用弹力袜的穿着和保养技巧
正确测量和选用弹力袜，给予具体的有针对性的指导，并给予鼓励，可提高使用者的依从性。因此给使用者的建议应该包括：
穿着前
- 在第一次穿之前，可以手洗弹力袜，以避免袜子过紧、减轻穿着难度。
- 弹力袜会吸收皮肤上的油脂，导致皮肤干燥，因此，应该在每天晚上脱掉医用弹力袜之后对皮肤进行保湿。
- 如果有溃疡的患者，换药时间应该在每天穿弹力袜之前，以免换药时需要再脱下。
穿着时
- 应该在晨间穿弹力袜，此时下肢水肿最轻。如果有溃疡，先换药后穿袜子；如果在起床以后过会儿才穿袜子，可以先把腿部高20-30分钟，等待肿胀减轻后再穿；
- 穿袜子的时候应该背靠牢固的椅子或者床头板；
- 可以将袜子由内向外翻至脚后跟，脚部穿入袜子中，再将袜子的上缘拉起，穿好脚后跟，最后逐渐向上拉好腿部的袜子。有的厂商会提供橡胶手套以便抓住长袜。
- 在弹力袜里面穿丝袜可以有助于降低穿着的难度。
- 还有一种简易的穿袜辅助器，可以帮助那些力量不足或者身体活动受限（如关节炎或者因肥胖、脊椎问题导致弯腰困难）的人群顺利穿着弹力袜。
医用弹力袜的保养
因为很多穿弹力袜的人群需要进行溃疡护理或者涂抹皮肤保湿剂，这些液体会弄脏弹力袜并降低弹力袜的使用寿命。因此如果可能的话，尽量在每天穿过袜子后及时清洗。清洗的时候使用少量的温和洗涤剂在温水中清洗，尽量采用手洗的方法。弹力袜不建议使用机器烘干，因为加热会破坏弹性纤维，加速磨损。因此会推荐长期穿着弹力袜的人群购买两双用以换洗。
所有的织物的弹性都因为使时间过长和反复洗涤而下降。为了保持合适的压力，理想情况下，应该每6个月更换新的医用弹力袜。[35,36]
小结
医用弹力袜穿着方便，是下肢静脉慢性疾病效果很好的非手术治疗方法。为了提高使用者的依从性和治疗效果，需要医生帮助使用者选择最合适的医用弹力袜并予以细致的穿着指导。
本文由张强医生集团国际静脉病中心朱筱吟医生译自UpToDate，最后更新于2019年9月11日
Authors：David G Armstrong, DPM, MD, PhDAndrew J Meyr, DPM
Section Editors: Joseph L Mills, Sr, MDJohn F Eidt, MD
Deputy Editor: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACSContributor Disclosures
本系列为UpToDate静脉病临床指南。UpToDate 是基于循证医学原则的临床决策支持系统，汇集了全世界 6000 余名知名医生作者、编辑和同行评议者的智慧。目前遍布全球 180 多个国家的 110 万名医务人员和 32,000 家医疗机构使用UpToDate。
关于静脉疾病的相关问题，可以到微博 / 头条 / 知乎平台上搜寻@朱筱吟医生，留言咨询！
参考文献
16. Partsch H. Compression therapy of the legs. A review. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17:799.
17. Somerville JJ, Brow GO, Byrne PJ, et al. The effect of elastic stockings on superficial venous pressures in patients with venous insufficiency. Br J Surg 1974; 61:979.
18. O’Donnell TF Jr, Rosenthal DA, Callow AD, Ledig BL. Effect of elastic compression on venous hemodynamics in postphlebitic limbs. JAMA 1979; 242:2766.
19. Mayberry JC, Moneta GL, DeFrang RD, Porter JM. The influence of elastic compression stockings on deep venous hemodynamics. J Vasc Surg 1991; 13:91.
20. Nehler MR, Moneta GL, Woodard DM, et al. Perimalleolar subcutaneous tissue pressure effects of elastic compression stockings. J Vasc Surg 1993; 18:783.
21.Jones NA, Webb PJ, Rees RI, Kakkar VV. A physiological study of elastic compression stockings in venous disorders of the leg. Br J Surg 1980; 67:569.
22. Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro G. Venous reflux: quantification and correlation with the clinical severity of chronic venous disease. Br J Surg 1988; 75:352.
23. Abu-Own A, Shami SK, Chittenden SJ, et al. Microangiopathy of the skin and the effect of leg compression in patients with chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1994; 19:1074.
24. Gjöres JE, Thulesius O. Compression treatment in venous insufficiency evaluated with foot volumetry. Vasa 1977; 6:364.
Lattimer CR, Kalodiki E, Kafeza M, et al. Quantifying the degree graduated elastic compression stockings enhance venous emptying. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 47:75.
25. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, et al. Multiplexed analysis of matrix metalloproteinases in leg ulcer tissue of patients with chronic venous insufficiency before and after compression therapy. Wound Repair Regen 2008; 16:642.
26. Couzan S, Leizorovicz A, Laporte S, et al. A randomized double-blind trial of upward progressive versus degressive compressive stockings in patients with moderate to severe chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2012; 56:1344.
27. Mosti G, Partsch H. High compression pressure over the calf is more effective than graduated compression in enhancing venous pump function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44:332.
28. Mosti G, Partsch H. Compression stockings with a negative pressure gradient have a more pronounced effect on venous pumping function than graduated elastic compression stockings. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42:261.
29. Lim CS, Davies AH. Graduated compression stockings. CMAJ 2014; 186:E391.
30. Bowling K, Ratcliffe C, Townsend J, Kirkpatrick U. Clinical thromboembolic detterrent stockings application: are thromboembolic detterrent stockings in practice matching manufacturers application guidelines. Phlebology 2015; 30:200.
31. Sippel K, Seifert B, Hafner J. Donning devices (foot slips and frames) enable elderly people with severe chronic venous insufficiency to put on compression stockings. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49:221.
32. London NJ, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Ulcerated lower limb. BMJ 2000; 320:1589.
33. Willenberg T, Lun B, Amsler F, Baumgartner I. Ease of application of medical compression-stocking systems for the treatment of venous ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40:129.
34. Choucair M, Phillips TJ. Compression therapy. Dermatol Surg 1998; 24:141.
35. Veraart JC, Daamen E, de Vet HC, Neumann HA. Elastic compression stockings: durability of pressure in daily practice. Vasa 1997; 26:282.